北京醫(yī)療救助政策(北京醫(yī)保局醫(yī)療救助政策)

新京報12月30日，多部門印發(fā)《關于完善大病醫(yī)療保障和救助制度的實施意見》，明確對上一歷年因病致貧的重病患者及家庭成員，納入醫(yī)保救助范圍?；踞t(yī)療保險定點醫(yī)療。機構就醫(yī)發(fā)生的醫(yī)療費用，扣除基本醫(yī)療保險、大病保險、商業(yè)保險報銷及各項救助后，保單范圍內個人負擔3萬元（含）以下的按30%，3萬元以下按30%3萬元以上、5萬元以上。醫(yī)療救助按照1萬元（含）以下的40%、5萬元以上的50%分階段實施。同一日歷年內只能申請一次，每年最高救助金額為15萬元。

關于健全重特大疾病醫(yī)療保險和救助制度的實施意見

各區(qū)醫(yī)療保障局、民政局、財政局、衛(wèi)健委、稅務局、總工會；北京經濟技術開發(fā)區(qū)社會事務局、財政審計局、總工會：

為深入貫徹落實《國務院辦公廳關于健全重特大疾病醫(yī)療保險和救助制度的意見》（國辦發(fā)[2021]42號），提高醫(yī)療救助體系基礎保障能力，進一步完善本市重大疾病醫(yī)療保險和救助制度，規(guī)范醫(yī)療救助管理，經同意市政府現就完善重大疾病醫(yī)療保險和救助制度提出以下意見：

一、精準確定醫(yī)療救助范圍

醫(yī)療救助公平覆蓋醫(yī)療費用負擔較重、在本市戶籍并參加基本醫(yī)療保險的困難職工和城鄉(xiāng)居民，以及民政部門確定的社會救助對象，按照規(guī)定實施分類救助。醫(yī)療救助對象類別。本市醫(yī)療救助對象分為以下幾類：

（一）社會救助對象

1、因工（?。┲職埛党堑奶乩Ъ覍佟⒚裾块T管理的知青；

2、1960年代初由民政部門管理、享受原工資40%減免的退休職工；

3、低保對象、困難補助對象；

4、城鄉(xiāng)低收入家庭救助人員。

（二）因病致貧家庭的重病患者

不符合本市社會救助認定條件，到基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構就診的，其家庭歷年醫(yī)療費用較高。經基本醫(yī)療保險、大病保險、商業(yè)保險及各項救助報銷、賠償后，家庭負擔的醫(yī)療費用在保單范圍內，超過家庭及本市戶籍人員及其承受能力的醫(yī)療費用。共同生活的家庭成員基本生活存在嚴重困難。

符合上述多重救助狀況的人員，按照上級救助、不下級救助的原則進行救助，不得重復享受醫(yī)療救助待遇。

二、完善救助對象認定條件

（一）社會救助對象的認定

社會救助對象由當地民政部門按照有關規(guī)定認定。

（二）因病致貧家庭重病患者識別

民政部門應當綜合考慮家庭經濟狀況、醫(yī)療費用、醫(yī)療保險繳納等情況，會同醫(yī)療保障等有關部門，合理確定因貧困家庭重病患者的認定條件。疾病。具體識別方法將另行明確。

三、明確醫(yī)療救助費用保障范圍

醫(yī)療救助費用作為城鄉(xiāng)醫(yī)療救助資金的一部分，納入市社保基金財政專戶，實行市級統(tǒng)籌、單獨核算、專項管理、專款。繼續(xù)落實基本公共服務實施標準要求，落實各級財政部門的投資保障責任，鼓勵通過慈善、社會捐贈等多種渠道籌集資金。市醫(yī)療保障部門會同財政部門動態(tài)調整融資標準。各區(qū)財政部門要按照預算編制要求，足額編制本地區(qū)醫(yī)療救助資金預算，并按時撥付。具體管理辦法由市財政部門會同醫(yī)療保障部門另行明確。

醫(yī)療救助費用主要包括受助人在定點醫(yī)療機構發(fā)生的門診和住院費用。醫(yī)療救助基金支付的藥品、醫(yī)用耗材、診療項目應當符合國家基本醫(yī)療保險支付范圍的規(guī)定。基本醫(yī)療保險、大病保險起征點以下保單范圍內的個人自付費用，按規(guī)定納入救助保障。除國家另有明確規(guī)定外，各地區(qū)不得擅自制定或者采取靈活方式擴大醫(yī)療救助費用覆蓋面。

四、規(guī)范分類參保資助政策

全面落實城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險財政補貼政策，對個人繳費確有困難的人員按規(guī)定給予分類補貼，繼續(xù)做好困難人員參保補貼工作，確保及時參加保險并獲得應有的所有保險。補助標準由市醫(yī)療保障部門會同財政部門制定，報市政府批準。

五、強化三重制度互補銜接

充分發(fā)揮基本醫(yī)療保險的主體保障功能，嚴格執(zhí)行基本醫(yī)療保險繳費范圍和標準，實行公平合理的保障；強化大病保險減負功能，對特困人員、低保人員、困難補助人員以及城鄉(xiāng)低收入家庭進行救助。對有需要群體，如城鎮(zhèn)職工大病醫(yī)療保險、城鄉(xiāng)居民大病保險最低繳費標準降低50%，各費用環(huán)節(jié)報銷比例提高5個百分點。強化醫(yī)療救助基本保障功能，按照“先保險、后救助”的原則，強化三層制度綜合保障，對尚有重病的救助對象按規(guī)定實施救助。繳納基本醫(yī)療保險、重大疾病保險等后的個人醫(yī)療費用負擔

六、合理確定醫(yī)療救助水平

醫(yī)療救助沒有最低支付標準。社會救助對象在就醫(yī)期間發(fā)生的醫(yī)療費用，經基本醫(yī)療保險、大病保險等報銷后，可以按照以下政策享受救助。

(1)門診協(xié)助

1.對社會救助對象中特困人員和民政部門管理的因工（?。埛党侵?，在救助范圍內按個人負擔100%政策將予以援助，并且每年的援助金額沒有最高限額。

2.對20世紀60年代初退休、由民政部門管理、享受原工資40%的社會救助對象，在政策范圍內按個人負擔的80%給予救助；并且沒有年度援助金最高限額。

3.對上述人員以外的社會救助對象，按政策范圍內個人負擔的80%給予救助，每年最高救助限額為8000元。

(2)住院援助

1.對社會救助對象中特困人員和民政部門管理的因工（?。埛党侵啵诰戎秶鷥劝磦€人負擔100%政策將予以援助，并且每年的援助金額沒有最高限額。

2、社會救助對象中，由民政部門管理、享受原工資40%的1960年代初退休職工，在政策范圍內按個人負擔的85%給予救助。年度援助金沒有最高限額。

3.對上述人員以外的社會救助對象，按政策范圍內個人負擔的85%給予救助，每年最高救助限額為16萬元。

（三）因病致貧家庭重病患者救助

上一公歷年度內因病致貧的重病患者及其家屬在基本醫(yī)療保險指定的定點醫(yī)療機構發(fā)生的醫(yī)療費用，扣除基本醫(yī)療保險、大病后，納入保單范圍。保險和商業(yè)保險報銷以及各種援助。對于個人負擔，按照3萬元（含）以下30%、3萬元以上5萬元（含）40%、5萬元以上50%的比例分階段給予醫(yī)療救助。您只能在同一日歷年內申請。其中，年度救助金最高限額為15萬元。

七、統(tǒng)籌完善托底保障措施

社會救助對象患有特殊疾病在本市基本醫(yī)療保險門診就診或緊急住院觀察并承擔基本醫(yī)療保險支付范圍內的相關醫(yī)療費用。政策范圍內的個人負擔按照不同醫(yī)療救助類別的住院救助標準執(zhí)行。給予救助，相應救助金額納入每年最高住院累計救助金限額。對已達標并在本市就醫(yī)的救助對象，經過三級體系綜合保障后，政策范圍內個人負擔仍較重的，給予優(yōu)惠救助。具體救助標準由各區(qū)政府制定，報市醫(yī)療保障和財政部門備案。避免過度保護。

八、建立健全防范和化解因病致貧長效機制

（一）實行醫(yī)療救助信息動態(tài)管理

探索建立因病致貧預警機制，結合實際合理確定監(jiān)測標準。重點監(jiān)測基本醫(yī)療保險、大病保險等繳費后個人年度醫(yī)療費用負擔仍較重的人員，做到及時預警。加強部門間信息共享和核查比對，協(xié)調風險分析處置，加強監(jiān)測組動態(tài)管理，將符合條件的人員按規(guī)定納入救援范圍。

（二）完善綜合救援保障政策

被確定為社會救助對象的人將直接獲得醫(yī)療救助。全面建立申請型救助機制，暢通因病致貧家庭重病患者醫(yī)療救助申請渠道，增強救助時效性。具體程序由醫(yī)療保障部門會同民政部門另行明確。強化醫(yī)療救助、臨時救助、慈善救助等綜合保障措施，精準落實分層分類救助。

九、積極引導慈善等社會力量參與救助保障

（一）引導積極參與慈善救助

依托市、區(qū)慈善協(xié)會等慈善組織設立補充救助項目，建立以政府救助為主導、慈善再救助為補充的政社聯(lián)動模式，促進慈善資源與社會救助有效對接。社會救助和醫(yī)療保障體系。加大對城鄉(xiāng)低收入群體的慈善資源配置力度，實現慈善精準幫扶。支持醫(yī)療救助領域社會工作服務和志愿服務發(fā)展，豐富救助服務內容。探索建立罕見病藥品保障機制，整合醫(yī)療保險、社會救助、慈善救助等資源實施綜合保障。建立慈善參與激勵機制，落實相應的稅收優(yōu)惠、費用減免等政策。

（二）鼓勵醫(yī)療互助和商業(yè)健康保險發(fā)展

支持職工醫(yī)療互助發(fā)展，規(guī)范互聯(lián)網平臺互助，加強風險管控，引導醫(yī)療互助健康發(fā)展。支持商業(yè)健康保險發(fā)展，滿足基本醫(yī)療保障以外的保障需求。鼓勵商業(yè)保險機構加強產品創(chuàng)新，在產品定價、賠付條件、承保范圍等方面向有需要的人群給予適當傾斜。支持地區(qū)利用財政資金幫助困難群眾購買商業(yè)補充醫(yī)療保險。

十、規(guī)范經辦管理服務

（一）全面推進一體化管理

細化完善救助服務清單，出臺醫(yī)療救助管理服務流程，提供救助對象信息共享互認、參保資金、給付等服務。推動基本醫(yī)療保險與醫(yī)療救助服務一體化，依托全國統(tǒng)一的醫(yī)療保障信息平臺，依法依規(guī)加強數據集中管理。統(tǒng)一協(xié)議管理，強化定點醫(yī)療機構費用控制主體責任。統(tǒng)一資金監(jiān)管，做好費用監(jiān)測、稽核審計工作，保持打擊詐騙騙保高壓態(tài)勢，對提供醫(yī)療救助服務的定點醫(yī)療機構實施重點監(jiān)控，確保安全、高效、合理資金使用。推動推行“一站式”服務、“一窗”辦理，提高結算服務便利性。

（二）簡化救助申請審核程序

簡化申請、審核和援助付款流程。社會救助對象在基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構就診后，按照本實施意見規(guī)定的救助標準，實行醫(yī)療救助“一站式”直接結算。因特殊原因無法辦理醫(yī)療救助“一站式”結算的，個人須先墊付結算時的醫(yī)療費用，然后向戶籍所在地醫(yī)療保障部門申請報銷。加強部門工作協(xié)調，充分對接社會救助辦理服務，按照職責分工做好困難群眾醫(yī)療救助申請的受理、轉交和結果反饋。發(fā)動基層干部，依托基層醫(yī)療衛(wèi)生機構，做好政策宣傳和委托救助申請，主動及時幫助困難群眾。

（三）提升綜合服務管理水平

加強對受救人員就醫(yī)行為的指導，推進基層首診，規(guī)范轉診，促進合理就醫(yī)。通過明確診療方案、規(guī)范診療等措施降低醫(yī)療費用，合理控制困難群眾政策范圍內的自付費用比例。完善基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構醫(yī)療救助服務內容，提高服務質量，按規(guī)定完成基本醫(yī)療保險和醫(yī)療救助費用結算。按照安全有效、經濟適宜、基本救助的原則，引導醫(yī)療救助對象和定點醫(yī)療機構優(yōu)先使用納入醫(yī)保支付范圍的藥品、醫(yī)用耗材和診療項目。嚴格控制基本醫(yī)療保險和不合理開支。推動對基層醫(yī)院首診的社會救助對象在本市基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構住院實行“先診治、后付費”，全額免除住院押金。本市救助對象應當符合本市網上異地就醫(yī)掛號、異地異地安置救助標準。未按規(guī)定轉介的受助人發(fā)生的醫(yī)療費用原則上不納入醫(yī)療救助范圍。如果受助人在門診或住院治療期間退出社會救助身份，則當前門診或住院療程將按原受助人處理。患者在門診或者住院治療期間取得社會救助資格的，當前門診或者住院按照新獲得救助對象的標準辦理。本實施意見中的救助對象未參加本市基本醫(yī)療保險的，在外地基本醫(yī)療保險報銷后，個人承擔的政策范圍內的門診、住院醫(yī)療費用，可按規(guī)定予以救助。符合上述相應類別的救助標準。

十一、強化組織保障

（一）加強組織領導。強化黨委領導、政府主導、部門協(xié)調、社會參與的重大疾病保障工作機制。將落實困難群眾大病醫(yī)療救助基本保障政策作為加強和改善民生的重要指標。各區(qū)要落實主體責任，細化政策措施，加強監(jiān)督檢查，確保政策落實、效益落實、群眾受益。要結合醫(yī)療保障待遇清單制度實施，切實規(guī)范醫(yī)療救助保障范圍，堅持基本保障標準，確保制度可持續(xù)發(fā)展。加強政策宣傳解讀，及時回應社會關切，營造良好輿論氛圍。

（二）加強部門協(xié)調。建立健全部門協(xié)調機制，加強醫(yī)療保障、社會救助、醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)政策和辦理服務的統(tǒng)籌協(xié)調。醫(yī)療保障部門要協(xié)調推進醫(yī)療保險和醫(yī)療救助制度的改革和管理，落實醫(yī)療保障政策。民政部門要做好特困人員、低保對象、生活困難補助對象、城鄉(xiāng)低收入家庭救助對象等社會救助對象的認定工作，并會同醫(yī)療保障部門識別因病致貧家庭的重病患者并分享相關信息。一、支持慈善救濟事業(yè)發(fā)展。財政部門應當按照規(guī)定提供資金支持。衛(wèi)生部門要加強醫(yī)療機構行業(yè)管理，規(guī)范診療路徑和行為，推進分級診療。稅務部門要做好基本醫(yī)療保險費征繳工作。銀行保險監(jiān)管部門要加強對商業(yè)保險機構承辦大病保險的行業(yè)監(jiān)管，規(guī)范商業(yè)健康保險發(fā)展。工會要做好職工醫(yī)療互助、對患有大病、困難職工的救助工作。

（三）加強資金預算管理。在確保醫(yī)療救助資金安全運行的基礎上，協(xié)調資金預算和政策制定，落實醫(yī)療救助投入保障責任。拓寬融資渠道，動員社會力量，通過慈善、社會捐贈等多渠道籌集資金，統(tǒng)籌使用醫(yī)療救助資金。加強預算執(zhí)行監(jiān)督，全面實施預算績效管理，提高救災資金使用效率。

（四）加強基層醫(yī)療保障管理隊伍建設。根據參保人數和醫(yī)療救助人數，統(tǒng)籌醫(yī)療保障公共服務需求和服務能力配置，實現市、區(qū)、街道（鄉(xiāng)鎮(zhèn)）全覆蓋，并提供相應保障。積極引入社會力量參與辦理服務，大力推動醫(yī)療救助辦理服務向下流動，著力提高信息化和辦理服務水平。加強醫(yī)療救助政策和業(yè)務能力培訓，著力打造一支綜合素質高、作風好、業(yè)務能力強的基層管理隊伍。

本實施意見自2023年1月1日起實施。此前醫(yī)療救助政策與本實施意見不一致的，以本實施意見為準。

北京市醫(yī)療保障局

北京市民政局

北京市財政局

北京市衛(wèi)生健康委員會

國家稅務總局北京市稅務局

中國銀行保險監(jiān)督管理委員會北京監(jiān)管局

北京市總工會

2022年12月30日

陳艷婷編輯